Настоящий дайджест посвящен теме негативного воздействия институционального воспитания на развитие ребенка и роли раннего семейного ухода в формировании привязанности, предотвращении психопатологии и развитии связей между мозгом и социальным поведением (на материале исследования румынских сирот).
Исходными позициями для данного дайджеста являются следующие:
(1) Ранняя психосоциальная депривация в критические периоды развития воздействует на нейрологическое, биологическое и поведенческое развитие в детстве и за его пределами.
(2) Институциональное воспитание с начала ХХ века все в большей мере используется в качестве модели депривации.
(3) Мотором постнатального развития мозга является опыт. После появления на свет и в первые годы жизни поступление внешних стимулов, необходимых для развития базовых систем младенца (ответ на стресс, внимание, привязанность) регулируют родители. В условиях детского заведения эффект отсутствия опыта особенно выражен у детей, оставленных в первые месяцы жизни и проживающих в сиротском приюте не один год.
История вопроса: Одним из чудовищных проявлений репрессивного режима Чаушеску в Румынии стал декрет о запрете контрацепции и абортов (1966). Сделано это было в надежде резко поднять рост населения. Помимо упомянутого закона, был введен специальный налог, наказывающий семьи, имеющие менее пяти детей. За соблюдением новых законов следила тайная полиция – она искала у женщин признаки беременности и сообщала о нелегальных абортах. Вместе с тем, многие семьи были не в состоянии обеспечить детей, родившихся в результате данного декрета, и им не оставалось иного выхода, кроме как передать детей на попечение государства. К 1989 году в сиротских заведениях страны было 170.000 детей. Так появилась тема "румынских сирот".
Недокормленные и нередко забитые, эти дети росли в переполненных и негигиеничных заведениях, с персоналом, халатно и жестоко относящимся к своим подопечным. В приютах не хватало еды, одежды, там было холодно и дети не получали медицинской помощи. Но самым страшным был дефицит ментальной и сенсорной стимуляции, и полное отсутствие человеческого тепла и любви. Детей окружали голые стены, не было игрушек и книг. Малышей держали в кроватках, они были физически слабы и часами лежали, обратив отсутствующий взор в потолок.
Когда младенцы плакали, их не брали на руки, а детям постарше не уделялось внимания, и не предпринимались попытки как-то их успокоить. Степень эмоциональной депривации была такова, что при появлении посетителей дети их окружали, пытались забраться на колени, обнимали или держали за руку – в отчаянной попытке вступить в контакт со взрослым, который вдруг о них позаботится.
В числе посетителей однажды оказался американский психолог и научный исследователь Чарльз Нелсон (Charles Nelson) из Детской больницы Бостона. Увидев депривационную среду сиротских учреждений Румынии, Нелсон с коллегами начали в 2000 году Бухарестский проект ранней интервенции – БПРИ (the Bucharest Early Intervention Project) с целью изучения эмоционального и когнитивного эффектов таких условий жизни на развитие детей. Исследование охватило 136 детей из румынских приютов в возрасте 6-31 месяцев, которые были рандомизированно отнесены в группу высококачественного ухода в заместительной (фостерной) семье или в группу оставшихся жить в приюте. Исследование предполагало оценку развития детей в ключевые возрастные периоды, и сравнение показателей между двумя упомянутыми группами, а также с группой детей, растущих в своих биологических семьях. БПРИ – это первое и единственное рандомизированное контролируемое исследование ухода в заместительной семье для институциализированных детей.
Исследование показало, что в одном и том же возрасте у детей, оставшихся в сиротском заведении, был значимо более низкий IQ, по сравнению с детьми, живущими с биологическими родителями, а также в заместительных семьях. Показатели сирот нередко были на уровне 60-70, что явно недотягивает до среднего показателя IQ равного 100. Помимо этого, дети в приюте нередко демонстрировали проблемы в поведении и обучении, а также отставание в речевом развитии.
Изображения мозга институциализированных детей показали аномалии в белом веществе, а также сильное снижение электрической активности головного мозга. Таким образом, данные исследования говорят о том, что депривационная среда напрямую влияет на структурное нейроразвитие мозга детей. Интересно, что в заместительных семьях нейроразвитие детей улучшалось, а вместе с ним улучшалась когнитивная способность детей, их психологическое состояние и социализация.
Предлагаем вниманию читателей некоторые результаты БПРИ и их интерпретацию, по данным последних публикаций в научной печати.
Психосоциальная депривация и привязанность
Привязанность – это эмоциональная связь между ребенком и родителем, и ей отводится стержневая роль в регуляции стресса во времена дистресса, усталости, тревоги и болезни. Привязанность помогает маленьким детям исследовать окружающую среду, даже если в ней подчас есть пугающие стимулы. Эта тема особенно актуальна для детей, растущих в сиротских заведениях.
В рамках исследования БПРИ статус привязанности был изначально оценен для всех сирот-участников проекта до стадии рандомизации. Большинство детей демонстрировали паттерны так называемой дезорганизованной привязанности, характерной для детей "беспомощных" матерей, не способных адекватным образом реагировать на своего ребенка и инициировать необходимые действия.
В возрасте 42 месяцев дети, помещенные в семьи, показали более высокий уровень безопасной привязанности (49,2%), по сравнению с детьми, проживающими в сиротских учреждениях (17,5%). При этом вероятность безопасной привязанности в фостерной группе была значимо выше среди детей, помещенных в заместительные семьи до достижения возраста 24 месяцев, по сравнению с детьми, помещенными в семьи в возрасте старше 24 месяцев.
Это говорит о том, что даже в самых экстремальных условиях, когда ребенок не проявляет никакой привязанности к лицу, осуществляющему уход за ним, уровень пластичности оказывается достаточным для последующего формирования безопасных адаптивных отношений со взрослым лицом, осуществляющим уход. Однако эта пластичность не безгранична и имеет "временное окно". Данные показывают, что чем быстрее ребенок помещается в адекватную семейную среду, тем выше вероятность, что он избавится от вредного эффекта депривации. То есть, чем раньше – тем лучше.
В ходе БПРИ исследователи оценили влияние интервенции на расстройства привязанности в возрасте 30, 42 и 54 месяцев. Речь идет о психическом расстройстве, возникающем в результате отсутствия тесного эмоционального контакта с родителями. Выражается в боязливости, повышенной настороженности, плохом взаимодействии со сверстниками, агрессии и аутоагрессии (реактивное расстройство привязанности) или "прилипчивости" и неразборчиво дружеском поведении по отношению к малознакомым людям с целью привлечения внимания (расторможенное расстройство привязанности). В БПРИ у детей в фостерной группе с течением времени обнаружено значительное снижение признаков реактивного расстройства привязанности и умеренное снижение признаков расторможенного расстройства привязанности. В возрасте 12 лет положительный эффект интервенции уже проявился для признаков обоих расстройств привязанности.
Из прочих находок исследователей следует отметить то, что более высокий уровень безопасной привязанности в возрасте 42 месяцев прогнозировал пониженные уровни интернализованных психических расстройств (расстройство настроения, тревожное расстройство, ОКР или селективный мутизм) в возрасте 54 месяцев. Исследование также показало важную роль формирования привязанности для позитивного когнитивного, социального и адаптивного поведения.
Оригинал: Fox N.A., Nelson Ch.A., Zeanah Ch.H. The effects of psychosocial deprivation on attachment: Lessons from the Bucharest Early Intervention Project. Psychodynamic Psychiatry, 2017, 45(4), pp. 441-450; doi: 10.1521/pdps.2017.45.4.441.
Электрическая активность головного мозга
Тяжелая депривация драматическим образом изменяет архитектуру и функционирование головного мозга. Вместе с тем, существует очень немного исследований изменений в мозге детей в результате покидания сиротского заведения. Уникальной особенностью проекта БПРИ является запись и анализ мозговой активности детей до рандомизации и далее по ходу реализации проекта.
Первое исследование волновой активности головного мозга показало заметное снижение альфа- и бета-активности, и повышенную тета-активность у детей, живущих в сиротских заведениях, по сравнению с детьми, находящимися в биологических семьях. Такой паттерн с повышенной тета- и пониженной альфа-активностью ассоциирован с синдромом дефицита внимания/ гиперактивности (СДВГ) и другими расстройствами обучения, которые широко распространены среди ранее институциализированных детей.
Последующие ЭЭГ-исследования показали, что статистически достоверный эффект интервенции помещения в заместительную семью проявился лишь после достижения возраста 8 лет: дети в фостерных семьях показали более выраженный альфа-ритм, по сравнению с детьми, оставшимися в детском учреждении, и это были уровни альфа-ритма, неотличимые от контроля из биологических семей. Но дети, помещенные в заместительные семьи в возрасте старше 24 месяцев, как и дети, оставшиеся в детских учреждениях, в возрасте 8 лет продолжали показывать пониженную альфа-активность. Таким образом вновь четко проявился эффект "временного окна" и важность раннего помещения в заместительную семью.
В возрасте 12 лет различия между фостерной и институциональной группой сохранялись и выражались в снижении тета-активности и усилении альфа-активности в фостерной группе. Исследователи также отмечают в фостерной группе более выраженную бета-активность у детей в условиях стабильного и высококачественного семейного ухода, и менее выраженную – у детей, которым приходилось менять заместительную семью или возвращаться к биологическим родителям. Бета-ритм ассоциирован с интенсивной когнитивной нагрузкой, например, вербальной и пространственной рабочей памятью, проработкой эмоциональных стимулов, включая распознавание лиц, и пр. Большая мощность бета-активности может также указывать на функциональный потенциал улучшения в других сферах.
Данные ЭЭГ-исследований в возрасте 16 лет говорят о том, что типичный и связанный с развитием сдвиг электрической активности головного мозга с доминирования в низкочастотных диапазонах (напр., тета-активность) к более высоким частотам (напр., альфа-активность) изменен у подростков, находившихся в раннем возрасте в институциональных условиях. Более раннее помещение таких детей в условия заместительных семей может облегчить этот связанный с развитием сдвиг в электрической активности головного мозга.
Исследователи обращают внимание на то, что повышенная активность медленных частот (дельта- и тета-ритм) характерны не только для тяжелой депривации или социальной изоляции, но и для детей, живущих в бедных ("низкоресурсных") домах с плохим питанием, неудовлетворительным санитарным состоянием и т.д. – все они демонстрируют "незрелый" паттерн ЭЭГ-активности, который авторы отмечают в выборке БПРИ.
Оригиналы: Venderwert R.E., Zeanah Ch.H., Fox N.A., Nelson Ch.A. Normalization of EEG activity among previously institutionalized children placed into foster care: A 12-year follow-up of the Bucharest Early Intervention Project. Developmental Cognitive Neuroscience, 2016, 17, pp. 68-75; doi: 10.1016/j.dcn.2015.12.004.
Debnath R., Tang A., Buzzell G.A. et al. Institutional care is associated with brain electrical activity: Results from a longitudinal randomized control trial of children in Romania. Biological Psychiatry, 2018, 83(9), Supp. May, S. 364-365.
Психическое здоровье и социализация
Последние данные долгосрочного проекта БПРИ настораживают в части психиатрических и социальных рисков долгосрочной депривации и отделения от родителей. Данные исследования показывают, что дети, воспитанные в очень жесткой институциональной среде, с тяжелой социальной депривацией и педагогической запущенностью, испытывают риск когнитивных проблем, развития тревоги и депрессии, дезорганизующего поведения и синдрома дефицита внимания / гиперактивности. Проект также показывает, что помещение детей в качественные заместительные семьи способно смягчить некоторые из упомянутых эффектов, но только если это сделано в раннем возрасте.
Одно из последних исследований обращено к теме психического здоровья институциализированных детей при переходе в подростковый возраст. Данные в возрасте 8, 12 и 16 лет показывают на отклонения у детей, которые остались жить в детдоме, по сравнению с детьми, помещенными в тщательно отобранные заместительные семьи. На протяжении многих лет учителя и лица, осуществлявшие уход, заполняли опросник MacArthur Health and Behavior Questionnaire, который включает в себя подшкалы депрессии, социальной тревоги, гипертревожного, оппозиционного и вызывающего поведения, серьезных поведенческих проблем, открытой агрессии, агрессии во взаимоотношениях и СДВГ. Обследование показывает меньше психопатологии у детей, в раннем возрасте помещенных в качественные заместительные семьи, по сравнению с детьми, остававшимися в детских учреждениях. Особенно заметно у них было понижено экстернализованное поведение, например, несоблюдение правил, чрезмерные споры с руководителями, кражи и нападения на сверстников.
Различия начали проявляться в возрасте 12 лет, и достигли уровня значимости в 16 лет. "Наши результаты еще раз показывают, что может случиться с долгосрочным психологическим развитием ребенка, в раннем возрасте отделенного от первичного воспитателя", – отмечает первый автор Марк Уэйд (Mark Wade). "И хотя мы имеем дело с очень сложной картиной, тем не менее, сейчас ясно, что многие дети, испытавшие в раннем возрасте педагогическую запущенность, рискуют в последующем развить разнообразные проблемы психического здоровья. Есть и хорошая новость: этот риск понижен, если их поместить в высококачественные домашние условия с хорошим уходом. Но им все равно придется труднее, чем их сверстникам, которые никогда не испытали данную форму депривации. Так что нам главным образом требуется политика и социальные программы, которые предотвратят отделение детей от первичного воспитателя".
Ранее были опубликованы данные о том, что у детей, оставленных на попечение казенных приютов, повышен риск поведения, которое обычно отмечается у детей с аутизмом, включая нарушение социальной коммуникации. Когда таких детей в раннем возрасте переводили в систему заместительных семей, их социальное поведение улучшалось. Ученые произвели оценку 117 из этих детей в возрасте 10 лет. Основное лицо, обеспечивающее уход за ребенком, заполнило опросник социальной коммуникации (Social Communication Questionnaire – SCQ), который оценивает симптомы, связанные с аутизмом, включая навыки социальной коммуникации. Дети с возможным аутизмом далее были направлены на полное обследование нейроразвития с целью определить, соответствуют ли они критериям DSM для аутизма. Пять детей с историей пребывания в детских казенных заведениях соответствовали диагностическим критериям DSM для расстройства аутистического спектра. В группе сравнения, состоящей из 100 сопоставимых по возрасту детей, проживающих в Бухаресте и никогда не бывавших в сиротских заведениях, не оказалось ни одного ребенка, который бы соответствовал критериям расстройства аутистического спектра. На основании показателей SCQ, дети второй группы показывали более типичное социальное поведение, чем дети первой группы.
Результаты исследования указывают на то, что у детей, побывавших в сиротских заведениях, повышен риск поведения, связанного с аутизмом, включая трудности социальной коммуникации. При ранней интервенции с качественным уходом в заместительных семьях это поведение улучшается. Авторы особо подчеркивают, что подавляющее число случаев аутизма в общей популяции – это дети, выросшие в любящих семьях, в которых не может быть и речи о психосоциальной депривации. При этом "хотя дети с аутизмом в сиротских заведениях и похожи на детей с аутизмом из общей популяции, происхождение их симптомов совершенно иное", – подчеркивает руководитель исследования Чарльз Нелсон. "Мы предполагаем, что обе группы страдают от депривации, но депривации разных типов: у детей в сиротских заведениях депривация исходит из среды, тогда как в общей популяции – это сам аутизм, который создает ребенку депривацию, осложняя восприятие и понимание им социальных ключей".
Оригиналы: Wade M., Fox N.A., Zeanah Ch.H. et al. Effect of foster care intervention on trajectories of general and specific psychopathology among children with histories of institutional rearing: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 2018, 75(11), pp. 1137-1145; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.2556.
Levin A.R., Fox N.A., Zeanah Ch.H., Nelson Ch.A. Social communication difficulties and autism in previously institutionalized children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2015, 54(2), pp. 108-115; doi: 10.1016/j.jaac.2014.11.011.
Подростковый возраст
У детей, находящихся в условиях депривации и педагогической запущенности детских сиротских заведений, в возрасте 8 и 16 лет обнаруживается дефицит памяти и исполнительной функции, по сравнению с детьми, рано помещенными в качественные заместительные семьи. Об этом сообщают исследователи из Детской больницы Бостона по итогам анализа и интерпретации последних данных рандомизированного контролируемого испытания в публикации в Proceeding of the National Academy of Sciences.
"Данное исследование показывает, что воздействие психосоциальной депривации и запущенности в раннем детском возрасте распространяется и на второе десятилетие жизни детей. Оно свидетельствует о долгосрочном воздействии раннего опыта на когнитивное функционирование в подростковом возрасте – очень важном периоде социального и биологического развития", – рассказывает первый автор публикации Марк Уэйд. Анализ, выполненный осенью 2018, показал высокие уровни проблем психического здоровья в начале подросткового возраста у детей, выросших в сиротских заведениях. Это, в частности, трудное поведение, т.е. нарушение установленных правил, чрезмерные споры со старшими и руководителями, кражи и нападения на сверстников. Но эти проблемы были редуцированы среди детей, помещенных в заместительные семьи. Новый анализ посвящен аспектам когнитивного функционирования, что "очень важно для успешной учебы и социального функционирования в детском возрасте, а также сопряжено с долгосрочными достижениями в профессии, уровнем дохода и иными аспектами психосоциального благополучия", – отмечает Уэйд. Новые данные таковы:
– Дети во всех группах, как институциализированные, так и нет, с возрастом (от 8 до 16 лет) показали улучшение по ряду измерений памяти и исполнительного функционирования;
– Среди институциализированных детей, включая детей, помещенных в конечном итоге в заместительные семьи, в подростковом возрасте сохранялось раннее поражение внимания, краткосрочной зрительной памяти, пространственного планирования и решения проблем (все это компоненты исполнительного функционирования);
– К подростковому возрасту различия в пространственной рабочей памяти между детьми, побывавшими ранее в сиротских учреждениях, и детьми, растущими в биологических семьях, еще больше возросли;
– Обнадеживающее наблюдение: при раннем помещении в заместительные семьи дефицит в пространственной рабочей памяти и новом научении к подростковому возрасту сократился, и эти дети к возрасту 16 лет не отличались от других детей.
"Безопасное, заботливое и когнитивно стимулирующее окружение на семейной основе критично для долгосрочного успеха, и может помочь вернуться на нормальную траекторию развития детям, пострадавшим в раннем детском возрасте", – подводит итог Уэйд.
Это исследование также показало, что показатели электрической активности головного мозга, в частности, повышенная мощность альфа-ритма в состоянии покоя, прогнозировали более высокие уровни исполнительного функционирования в 8, 12 и 16 лет. По мнению руководителя исследования Чарльза Нелсона, это может указывать на нейронный механизм, поддерживающий когнитивное развитие детей.
Оригинал: Wade M., Fox N.A., Zeanah Ch.H., Nelson Ch.A. Long-tem effects of institutional rearing, foster care, and brain activity on memory and executive functioning. PNAS, 2019, 116(5), pp.1808-1813; doi: 10.1073/pnas.1809145116.
Румынские сироты, прошедшие через международное усыновление
В рамках другого лонгитюдного исследования – проекта изучения румынских и английских усыновленных детей (English and Romanian Adoptees study – ERA) – ученые проверяли, переходят ли обусловленные депривацией неблагоприятные последствия нейроразвития и психического здоровья во взрослый возраст. Проект ERA – это продольное исследование долгосрочного исхода у лиц, попавших вскоре после рождения в румынские сиротские заведения и пробывшие там до 43 месяцев, прежде чем они были усыновлены/ удочерены семьями Соединенного Королевства в начале 90-х годов. Участниками исследования стали 165 румынских и 52 британских (группа контроля) усыновленных детей.
Исследователи использовали соответствующие уровня развития детей стандартные опросники, интервьюировали родителей и усыновленных детей, проводили прямые замеры IQ с целью оценки симптомов расстройства аутистического спектра (РАС), дефицита внимания и гиперактивности, расторможенной социальной активности (расторможенное расстройство привязанности), диссоциального поведения или эмоциональных проблем и когнитивного поражения (IQ < 80) в детстве (в 6, 11 и 15 лет) и молодом взрослом возрасте (22-25 лет).
Для целей анализа усыновленные румынские дети были поделены на тех, кто провел в сиротских заведениях Румынии менее полугода и более полугода. Для сравнения использовалась группа усыновленных британских детей, которые никогда не испытывали депривации.
По итогам исследования, румынские дети, проведшие в сиротских заведениях менее шести месяцев (67 в возрасте 6 лет и 50 в молодом взрослом возрасте) и контроль из Соединенного Королевства (52 в возрасте 6 лет и 39 в молодом взрослом возрасте) показывали одинаково низкие уровни симптомов в большинстве возрастных замеров. В отличие от них, румынские дети, пробывшие в сиротских заведениях более шести месяцев (98 в возрасте 6 лет и 72 в молодом взрослом возрасте) показывали, по сравнению с британским контролем, устойчиво повышенные уровни симптомов РАС, расторможенной социальной активности, дефицита внимания и гиперактивности, перешедшие во взрослый возраст. При этом когнитивный дефицит, отмеченный в этой группе в возрасте 6 и 11 лет, исчез, и в молодом взрослом возрасте они когнитивно были на уровне британского контроля.
К молодому взрослому возрасту в группе депривации отмечено усиление эмоциональных симптомов (как по собственной оценке, так и по оценке родителей). В этой группе также выше был процент лиц с низким образовательным уровнем, безработных и пользователей служб психического здоровья. Пятая часть лиц, проведших в румынских сиротских заведениям более шести месяцев, не показали никаких проблем во все периоды обследования.
Интерпретация данных: несмотря на жизнестойкость, обнаруживаемую некоторыми усыновленными детьми, и когнитивное восстановление, продолжительная ранняя депривация ассоциирована с долгосрочным вредным воздействием, которое не удается преодолеть годами воспитания и поддержки в семьях усыновителей.
Оригинал: Sonuga-Barke E., Kennedy M., Kumsta R. et al. Child-to-adult neurodevelopmental and mental health trajectories after early life deprivation: the young adult follow-up of the longitudinal English and Romanian Adoptees study. Lancet, 2017, 389 (10078), pp. 1539-1548; doi: 10.1016/S0140-6736(17)30045-4.
